I fornitori non istituzionali utilizzano il modulo di richiesta di assicurazione sanitaria, noto come CMS 1500, quando devono fatturare agli appaltatori o fornitori di Medicare. I chiropratici utilizzano lo stesso modulo degli altri fornitori e compilano il modulo nello stesso modo, tranne per il fatto che i chiropratici devono inserire una data di fine per i loro servizi poiché la terapia chiropratica normalmente richiede un ciclo di trattamento piuttosto che una singola sessione. È possibile acquistare i moduli CMS 1500 presso le tipografie governative e alcuni negozi di forniture per ufficio.
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Immettere le informazioni del paziente nelle righe da 1 a 18. Immettere il nome, l’indirizzo, le informazioni sull’assicurazione e il nome del datore di lavoro del paziente. Identifica il medico curante. Il medico referente può essere un altro chiropratico. Far firmare al paziente o al suo rappresentante autorizzato le righe 12 e 13. Se la paziente è stata ricoverata per la condizione per la quale il chiropratico l’ha curata, inserire le date del ricovero.
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Immettere la diagnosi del chiropratico del paziente alla riga 21.
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Immettere le date di inizio e fine del trattamento chiropratico sulla riga 24a. È possibile inserire fino a cinque cicli di trattamento per modulo. Se ci sono stati più di cinque cicli di trattamento, è necessario completare 2 moduli CMS 1500.
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Immettere le informazioni appropriate nel resto della riga 24, come gli addebiti, il luogo del servizio e il puntatore della diagnosi a una diagnosi inserita nella riga 21. Immettere il numero ID del fornitore di Medicare del chiropratico alla riga 24j.
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Immettere il codice fiscale federale del chiropratico alla riga 25. Se applicabile, immettere il numero di conto del paziente alla riga 26. Selezionare “Sì” o “No” alla riga 27, che chiede se il chiropratico accetterà l’assegnazione del pagamento a un terzo -festa; se “No” è selezionato, il pagamento non può essere inviato a nessuno tranne che al fornitore.
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Immettere gli addebiti totali per il servizio alla riga 28. Immettere l’importo pagato da entità non Medicare alla riga 29 e il saldo dovuto alla riga 30.
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Il chiropratico firma la linea 31.
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Immettere l’indirizzo in cui sono stati forniti i servizi di chiropratica sulla riga 32. Sulla riga 33, immettere le informazioni di contatto per il fornitore di fatturazione.