La gestione dell’utilizzo coinvolge metodi da parte degli amministratori del piano di assistenza sanitaria per ridurre al minimo i costi mantenendo al contempo la qualità dell’assistenza. Il processo ha lo scopo di prevenire spese dispendiose ma non di limitare le cure necessarie. Le compagnie di assicurazione spesso assumono infermieri registrati o infermieri pratici autorizzati per eseguire revisioni della gestione dell’utilizzo, oppure possono affidare il lavoro a terzi. La gestione dell’utilizzo deve rispettare le leggi statali e federali pertinenti e gli standard stabiliti dalle agenzie di accreditamento.
Mission
Un dipartimento di gestione dell’utilizzo lavora per coordinare e pianificare in anticipo l’assistenza sanitaria il più possibile. Il personale rilascia l’approvazione per alcuni tipi di test e procedure, nonché per il ricovero. Ciò garantisce che i servizi abbiano una necessità medica e siano forniti a un costo normale e ragionevole. Il dipartimento di gestione dell’utilizzo potrebbe eseguire analisi statistiche confrontando i costi dell’assistenza non coordinata con l’assistenza coordinata. Sebbene i partecipanti al piano possano preoccuparsi delle restrizioni imposte dalla gestione dell’utilizzo, l’obiettivo è prevenire costi inutili piuttosto che limitare l’assistenza medica.
Pre-certificazione e revisione simultanea
Un revisore del caso determina il periodo di tempo in cui un paziente può rimanere in ospedale e avere i costi coperti dal piano. Questa attività di pre-certificazione riduce i ricoveri ospedalieri non necessari e diminuisce le lunghe degenze ospedaliere. Un’attività nota come revisione simultanea determina la necessità medica di test e procedure durante una degenza ospedaliera.
Pianificazione delle dimissioni
La gestione dell’utilizzo comprende anche la pianificazione delle dimissioni. I pazienti rimangono in ospedale solo finché necessitano di cure mediche regolari. Se non stanno abbastanza bene per tornare a casa ma non hanno bisogno di questo tipo di assistenza, possono essere trasferiti in una struttura di cura o possono qualificarsi per i servizi di assistenza sanitaria a domicilio.
Pre-autorizzazione
Un’altra attività di gestione dell’utilizzo prevede la prevenzione di test e procedure non necessari. L’abuso di costosi servizi di imaging è un esempio di preoccupazione per un piano di assistenza, secondo il Center for Studying Health System Change. Questi includono la risonanza magnetica, nota come MRI, la tomografia assiale computerizzata, nota come CAT e la tomografia a emissione di positroni, nota come PET. La pre-autorizzazione per questi servizi con il contributo di un medico può determinare se le scansioni sono necessarie dal punto di vista medico. La pre-autorizzazione determina anche se il piano copre altri test e determinati trattamenti.
Relazioni dei task
I processi decisionali nella gestione dell’utilizzo implicano numerosi compiti. Il revisore raccoglie informazioni dal fornitore di servizi sui sintomi, i test richiesti, i risultati dei test, la diagnosi e il trattamento richiesto. Confronta le informazioni con criteri specifici per trovare supporto per la richiesta di assistenza. Se alcuni aspetti del caso non soddisfano determinati standard, può indirizzare il caso a un medico per verificare la necessità medica. Poiché i medici possono presentare ricorso contro il rifiuto del pagamento per test e servizi, il personale di gestione dell’utilizzo deve disporre di una procedura standard per la gestione di questi ricorsi.